En ocasión de haberse cumplido los 75 años de la muerte de Kraepelin, deseamos rendirle homenaje reseñando en primer lugar su vida y obra, comentando luego su tangencial relación con la historia del psicoanálisis, y señalando, por último, los problemas que actualmente nos plantea su entonces novedosa clasificación de las enfermedades mentales.
Emil Kraepelin – quien llegaría a ser el verdadero padre fundador de la nosografía psiquiátrica del siglo XX, y creador de los términos “demencia precoz” y “psicosis maníaco-depresiva” entre otros – nace en Neustrelitz (Alemania) el 15 de febrero de 1856, es decir tres meses antes del nacimiento de Freud. A los 18 años comienza sus estudios de medicina en Leipzig y en Würzburg. Dos años después conoce en Leipzig a Wilhelm Wundt (1832-1920) y realiza su residencia en Würzburg. Se recibe de médico a los 22 años de edad, con la tesis titulada Sobre la influencia de las enfermedades agudas en la génesis de las enfermedades mentales (1878), en donde analiza el lugar de la psicología en la psiquiatría. Además de especializarse en neuroanatomía, vuelve a estudiar psicología experimental con Wundt, quien ya le había sugerido estudiar psiquiatría y escribir un compendio; emplea las técnicas que éste le enseñara para estudiar los efectos de los tóxicos en el funcionamiento psicológico, y además introduce en la psiquiatría los experimentos sobre la asociación de ideas que luego serían proseguidos por Aschaffenburg, Bleuler y Jung. El test de asociación verbal creado por Francis Galton fue puesto en práctica por Kraepelin y Wundt antes de ser introducido sistemáticamente en la psiquiatría por la escuela suiza.
En 1881 publica un estudio sobre la influencia de las enfermedades infecciosas en el desencadenamiento de las enfermedades mentales. Entre febrero y junio de 1882 trabaja por primera vez como médico asistente en la Clínica Psiquiátrica Universitaria de Leipzig, dirigida por Paul Flechsig – quien, dos años y medio más tarde, atendería allí a Schreber durante su primera enfermedad.
A los 27 años, cuando recibe su habilitación para la facultad de medicina, publica la primera edición de su Compendio de psiquiatría (1883) – obra que reescribirá, ampliándola, durante 30 años consecutivos. Este libro (en formato de bolsillo, de 380 páginas) le vale fama nacional inmediata; su nosografía, sin embargo, no es original, sino que está basada en criterios sindrómicos pinelianos.
Trabaja en Munich y en 1885 es director del Hospital General de Dresde; en ese mismo año se publica su breve artículo “Sobre la psicología de lo cómico”, incluido en los Philosophische Studien editados en Leipzig por el propio Wundt; este artículo será citado por Freud veinte años después, en su libro sobre el chiste.
B. En Dorpat (1886-1891): segunda y tercera ediciones del Tratado
El año siguiente (1886) es designado profesor en la Universidad de Dorpat (actual ciudad de Tartu, en Estonia), donde permanecería hasta regresar a Alemania en 1891, como profesor de la Universidad de Heidelberg.
Durante esos cinco años escribe la segunda edición de su libro (1887) – que ya deja de ser un compendio para ser un Tratado de psiquiatría, y que incorpora el novedoso criterio de la evolución de las enfermedades como categoría del diagnóstico diferencial – y la tercera edición (1890) – aún en formato de bolsillo pero ya de casi 550 páginas, y en donde aparece por primera vez un capítulo sobre la catatonía de Kahlbaum.
C. Regreso a Alemania en Heidelberg (1891-1903): cuarta, quinta y sexta ediciones del Tratado
Una vez en Heidelberg, colabora con Alzheimer – con quien descubrirá la enfermedad que lleva su nombre – y allí Kraepelin escribirá las tres ediciones siguientes de su obra.
La cuarta (1893) ya no tiene formato de bolsillo y ronda las 700 páginas; en ella arma el grupo de los llamados “procesos psíquicos degenerativos”, que incluye la demencia precoz – término acuñado por Morel (1860) y que había sido recientemente reutilizado por Pick (1891) – , la catatonía y la demencia paranoide.
En 1896 publica la quinta edición de su Tratado, en donde el anterior grupo de los procesos psíquicos degenerativos es rebautizado como “procesos demenciales”; pero el cambio mayor será allí la división de las paranoias en dos grupos: alucinatorias (fantásticas) y no alucinatorias (combinatorias).
Esta subdivisión prepara el gran salto introducido en la edición siguiente – la famosa sexta edición (1899), cuyos dos tomos suman casi mil páginas y que en poco tiempo elevarán el renombre de Kraepelin a niveles internacionales. En esta edición aísla la locura maníaco-depresiva y crea el cuadro unitario de la demencia precoz, uniendo al grupo de los anteriores “procesos demenciales” las paranoias fantásticas (alucinatorias), basándose para ello en el parecido entre los estados terminales de ambas y en la analogía entre el delirio de influencia de los paranoicos alucinados y el automatismo motor de los catatónicos.
Este paso dado por Kraepelin fue saludado por Freud en el historial de Schreber. Señalemos, por otra parte, que Schreber comienza a escribir sus Memorias de un enfermo nervioso en febrero de 1900, pocos meses después de haber sido publicada esta sexta edición del Tratado – a la que cita críticamente.
D. Regreso a Munich (1903-1926): últimas ediciones del Tratado
Luego de trece años de estancia en Heidelberg, Kraepelin se traslada a Munich en 1903, seguido por Alzheimer, donde asume como profesor de la cátedra de Psiquiatría en la Universidad y dirige la flamante Clínica Universitaria – la Königlische Psychiatrische Klinik, que recibe cerca de mil pacientes por año y que en poco tiempo llegará a ser mundialmente reconocida, gracias al impulso que Kraepelin le brinda.
Allí publica la séptima edición de su Tratado (1903-1904), de casi 1400 páginas, y comienza el estudio de las enfermedades mentales en otras culturas (la actual Etnopsiquiatría, que luego daría origen a la Psiquiatría transcultural), para lo cual viajará a Indonesia, México, España, Estados Unidos y la India; es interesante notar que, luego de las obras de Geza Roheim y Georges Devereux, el concepto de Etnopsiquiatría pasará a tener la misma extensión que el de Etnopsicoanálisis.
Para la psicopatología de la época se trataba de traducir las clasificaciones exóticas y religiosas de las enfermedades del alma a un vocabulario de tipo científico. Por ejemplo, la “enfermedad de los escitas” podía asimilarse a un transexualismo o a una paranoia, así como el “furor de los Berserks” entre los escandinavos o la “maldición de Amov” entre los malayos encontraban su lugar bajo los rótulos de “estados maníacos”, “accesos delirantes” o incluso “psicosis alcohólicas”.
En 1904, Kraepelin publica los resultados de su investigación, dándole a este dominio el nombre de Psiquiatría comparada.
En 1907, es visitado por Charles Kirk Clarke, un psiquiatra canadiense que sería uno de los responsables de la introducción del psicoanálisis en su país, sobre todo por haber invitado a Ernest Jones a dirigir el primer consultorio externo de psiquiatría que introdujo la práctica del psicoanálisis en Canadá.
Por esa época, Kraepelin prepara la octava edición (1909-1913) – monumental obra en cuatro tomos de casi 2500 páginas, que pretende ser la suma de los conocimientos psiquiátricos de su época y que absorbe las críticas que la sexta edición recibió de la clínica francesa (separando el grupo de las parafrenias) y de la escuela de Zurich (agregando la forma simple al grupo de la demencia precoz). Atiende entonces a un joven paciente ruso, al que diagnosticará como maníaco-depresivo e internará brevemente en la Clínica, y a quien luego Freud, en 1910, comenzará a atender diagnosticándolo como una neurosis obsesiva: es Serguei Constantinovich Pankejeff, más conocido como “el Hombre de los Lobos”.
En 1914, una joven de 30 años se integra, para hacer su especialización en psiquiatría, en el servicio de Kraepelin, donde chocará con la hostilidad de la hija de éste; su nombre es Helene Deutsch, quien tres años antes se había enterado de la existencia del psicoanálisis por haber leído La interpretación de los sueños de Freud.
En 1917, la Clínica dirigida por Kraepelin se transforma en el Instituto Alemán de Investigaciones Psiquiátricas. La Primera Guerra Mundial (1914-1918) dejó al Instituto en la miseria económica, de la cual sería rescatada por la Fundación Rockefeller a principios de 1926; meses después, el 7 de octubre de ese mismo año, la muerte llamó a la puerta de Kraepelin mientras éste, a la edad de 70 años, ya estaba redactando la novena edición de su Tratado. Este médico innovador, apasionado por la botánica, la música y la literatura – a quien se ha descripto como reservado, minucioso, respetuoso del orden y la autoridad, consevador y gran admirador de Bismarck –, escribió además una larga serie de poemas que fueron publicados póstumamente.
Kraepelin estuvo al tanto de la obra de Freud y el psicoanálisis; reprochaba a Freud su estilo literario y su metapsicología. No obstante, Lacan elogió abundantemente a Kraepelin en su tesis y en otros trabajos de esa época, y situó a su maestro Clérambault como habiendo sido formado por él; por lo tanto, Lacan se ubicó a sí mismo como “nieto intelectual” de Kraepelin.
La figura y el renombre internacional de Kraepelin incidieron indirectamente en la historia del psicoanálisis. Muchos de sus pioneros transitaron diversamente por su entorno inmediato. Ya hemos mencionado a Charles Kirk Clarke y a Helene Deutsch; agregaremos ahora algunos otros nombres que nos ilustrarán acerca de la intersección entre el mundo de Kraepelin y el del psicoanálisis.
En Munich tuvo por asistente a Matthias Heinrich Göring, un tartamudo mediocre y oportunista apasionado por la hipnosis, el ocultismo y la religión, que más tarde abrazaría las tesis adlerianas de la psicología individual y, desde 1933, la doctrina nazi, contribuyendo primero a expulsar de Alemania a los grandes psicoanalistas judíos (entre ellos, Max Eitingon, Ernst Simmel, Otto Fenichel, Erich Fromm y Karl Landauer), y luego a su exterminio. Éste era el hombre con el cual Ernest Jones aceptó negociar en 1936 para poner en marcha, en nombre de la International Psychoanalytical Association (IPA), la política llamada de “salvamento” del psicoanálisis en Alemania.
Otro asistente de Kraepelin en Munich fue el tristemente célebre Otto Gross, un psiquiatra austríaco entusiasta del psicoanálisis que había atravesado previamente una cura de desintoxicación por drogas en la clínica suiza Burghölzli dirigida por Bleuler. Después de conocer a Freud en 1904, Gross alentó (y practicó) el inmoralismo sexual, quedando implicado en más de un escándalo e inclusive en causas criminales. En 1907 intentó vincular la noción freudiana de escisión con la kraepeliniana de disociación, en referencia a la locura maníaco-depresiva. Un año después fue internado por su padre para una segunda cura de desintoxicación, y Jung lo tomó en análisis por pedido de Freud, a quien le reportaba el progreso de la cura; el tratamiento terminó en un verdadero desastre; Gross huyó de la clínica y pidió análisis a Stekel. Freud y sus seguidores lo dejaron caer, pese a lo cual Gross continuó practicando el psicoanálisis; se unió a una mujer que poco después se suicidó, y Gross, luego de varias internaciones, murió de frío y hambre en Berlín, en 1920.
Dos pasantes que conocieron a Ernest Jones en el servicio de Kraepelin serían luego unos de los principales responsables de la introducción – fechable en 1908 – del psicoanálisis en Italia; se trataba de Gustavo Modena (psicólogo) y Roberto Assagioli (médico).
Por otra parte, Kraepelin tenía por amigo personal a un médico negro de Bahia (Brasil), el doctor Juliano Moreira, quien sería el responsable de introducir en su país la nosografía kraepeliniana, al tiempo que fue el primero en acordar un lugar de importancia a las ideas freudianas en el Brasil. Moreira no practicó el psicoanálisis pero creó en 1928 la primera filial, en Rio de Janeiro de la Sociedade Brasileira de Psicanálise, que había sido fundada un año antes en São Paulo.
Uno de los alumnos norteamericanos de Kraepelin fue Clarence Paul Oberndorf, psiquiatra y psicoanalista que, luego de analizarse en Viena con Freud en 1921, sería uno de los fundadores de la New York Psychoanalytic Society y posteriormente presidiría dos veces la American Psychoanalytic Association.
Estos y muchos otros nombres importantes en la historia del psicoanálisis pasaron por el servicio de Kraepelin y se nutrieron de sus enseñanzas. Varios de ellos se conocieron entre sí en ese contexto. Kraepelin fue para todos un buen anfitrión.
3. Kraepelin y el problema de la clasificación nosográfica
El gusto de Kraepelin por la botánica (que le valió el mote de “El botánico del manicomio”, como se titula una de sus biografías) no es ajeno a sus inquietudes clasificatorias. Su búsqueda de esquemas nosográficos delimitados por fronteras cada vez más precisas se vincula con la hipótesis de que las entidades así diferenciadas se corresponderían con aquello que los epistemólogos denominan “clases naturales”.
El trabajo de Kraepelin ha perdido vigencia para la corriente psiquiátrica dominante en la actualidad – basada en las colecciones sindrómicas que caracterizan el espíritu de los DSMn. Sin embargo, libros tales como Delusional Disorders, de la colección The Psychiatric Clinics of North America (de la cual constituye el número 2 del volumen 18), publicado en junio de 1995, nos muestran que el sistema kraepeliniano sigue aún constituyendo un punto de anclaje sólido para los psiquiatras que no comparten el espíritu básico de dicha tendencia dominante.
La ola crítica más radical del sistema kraepeliniano (y de toda clasificación psiquiátrica “naturalista” heredera de esa tradición) puede hallarse indirectamente, in statu nascendi, en las más recientes obras de Ian Hacking, un filósofo contemporáneo responsable de la invención del concepto de “clase interactiva” y de su diferencia esencial con una “clase natural” (cf. ¿La construcción social de qué?, Paidós, Buenos Aires, 2001, especialmente las páginas 64-65 y el capítulo IV).
No es éste el sitio para comentar la obra de Hacking, pero quisiéramos señalar al menos el examen al cual, según parece, la obra de Kraepelin será sometido en un futuro absolutamente inmediato. El cuestionamiento apunta a la raíz misma de cualquier clasificación que se quiera hacer valer sobre personas en la medida en que éstas no son meramente organismos sino, fundamentalmente, sujetos, es decir seres de lenguaje capaces de interactuar, de diversos modos y a distintos niveles, con las clasificaciones mismas de que son objeto.
Señalemos, para concluir, el hecho de que hay en la base de este nuevo debate actual una decisión que es a un tiempo ética y metafísica. Podemos plantear esta decisión por medio del siguiente dilema: “Aquello que va a visitar al psiquiatra por los males que lo aquejan, ¿es un organismo enfermo, aquejado del disfuncionamiento de algunas de sus partes constituyentes, o bien es un sujeto que habita el universo del lenguaje, y cuyo cuerpo y sus modos de gozar reciben de éste sus marcas indelebles?”.